Jelentkezési lap és nyilatkozat(pdf)
Jelentkezési lap a
Sümegi Kisfaludy Gimnázium, Kollégium és
Alapfokú Művészeti Iskolába
1. Jelentkező tanuló:
– neve:……………………………………………………………………………………………
– telefonszáma:………………………………………………………………………………….
– születési helye és ideje:…………………………………………………………………………
– lakcíme:…………………………………………………………………………………………
– tartózkodási helye:……………………………………………………………………………..
– állampolgársága : magyar
egyéb:
– nem magyar állampolgár esetén a Magyarország területén való tartózkodás jogcíme és a
tartózkodásra jogosító okirat megnevezése, száma:……………………………………………
– oktatási azonosító száma:………………………………………………………………………
2. Szülő (törvényes képviselő) neve: ……………………………………..Tel.:…………………..
– lakcíme:…………………………………………………………………………………………
– tartózkodási helye:……………………………………………………………………………..
– e-mail címe: …………………………………………………………………………………….
3. Anyja születéskori neve: ……………………………………………..Tel.:…………………..
– lakcíme:…………………………………………………………………………………………
– tartózkodási helye:……………………………………………………………………………..
– e-mail címe: ……………………………………………………………………………………
4. Tanszak, amelyre a felvételét kéri: …………………………………………..……………..
Amennyiben magasabb évfolyamra kéri felvételét, az évfolyam megjelölése:…………………..
5. Annak az intézménynek a megnevezése és címe, melyben a tanuló tankötelezettségét
teljesíti 2021. szeptember 01-től:
………………………………………………………………………………..……… ………………
– évfolyam száma: ………… /2021. szeptember 01-től
Nyilatkozat
- Nyilatkozom, hogy gyermekem nem jár másik alapfokú művészeti iskolába.
- Nyilatkozom, hogy gyermekem másik alapfokú művészeti iskolába is jár.
/megfelelő rész aláhúzandó/
A másik intézmény
– neve: ……………………………………………………………………..……………
– címe: …………………………………………………………………………….…..
– Térítési díj fizetése ellenében igénybe vett heti foglalkozások száma: ……………
– Tandíj fizetése ellenében igénybe vett heti foglalkozások száma: …………………
– művészeti ág megnevezése:………………………………………………………….
6. Alulírott nyilatkozom, hogy
- gyermekem hátrányos helyzetű
- gyermekem halmozottan hátrányos helyzetű
- gyermekem testi, érzékszervi, középsúlyos és enyhe értelmi fogyatékos, autista
/megfelelő rész aláhúzandó/
Tudomásul veszem, hogy a rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény megállapításáról szóló jogerős határozat bemutatása feltétele a tanulónak járó kedvezmény igénybevételének.
7. Alulírott nyilatkozom, hogy a Házirend egy példányát átvettem.
8. Alulírott nyilatkozom, hogy a szolgáltatás megállapított térítési díját, tandíját az iskola által szabott időben és módon megfizetem, és tudomásul veszem, hogy a térítési díj vagy tandíj fizetésének engedély nélküli elmaradása az oktatásból való kizárással járhat.
……………………………., 2021. ………………….…. hó ……… nap
………………………………………
szülő (jelentkező) aláírása
